Inzicht geboortezorg: de data toegelicht door experts – Peter Achterberg trapt af
Deze column is de eerste in de reeks Inzicht geboortezorg: de data toegelicht door experts, waarin deskundigen hun inzichten delen en belangrijke gegevens over geboortezorg duiden. In deze column gaat Peter Achterberg in op Fluxus en de betekenis ervan voor de geboortezorg in Nederland.
Fluxus: hoe vaak komt het voor en wat zijn risicofactoren?
Fluxus, of postpartum hemorrhage (PPH), is een van de meest voorkomende complicaties bij bevallingen en kan ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid van de moeder. In dit artikel duikt onderzoeker Peter Achterberg in de landelijke cijfers en risicofactoren die bijdragen aan fluxus. Op basis van de Perined-registratie worden trends en verbanden uitgelicht om geboortezorgprofessionals een gedetailleerd overzicht en inzicht te bieden van deze ongewenste uitkomst. Fluxus is een van de indicatoren uit de indicatorenset integrale geboortezorg. Er volgen meerdere columns over verschillende onderwerpen uit deze indicatorenset.
Fluxus (of Postpartum Hemorrhage PPH) wordt gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 1000 ml tijdens de bevalling. Cijfers van de landelijke Perined registratie laten zien dat deze ongewenste uitkomst de laatste 10 jaar bij gemiddeld 6% van alle (eenling) bevallingen voorkomt. Dat zijn ieder jaar rond 10.000 gevallen. Het percentage fluxus schommelt al sinds 2012 tussen de 5,9 en 6,1%. De hieronder gepresenteerde data zijn afkomstig uit de Perined registratie en te vinden op hun website (www.peristat.nl). De data zijn uit deze website gekopieerd en in een excel bestand tot figuren verwerkt. Deze gegevens gaan, tenzij anders vermeld, over eenlingzwangerschappen met een zwangerschapsduur van 24 weken of langer. De data zijn, tenzij anders vermeld, gemiddelden over de jaren 2018 t/m 2020.
Oorzaken
Fluxus heeft verschillende oorzaken en risicofactoren. Vier belangrijke oorzaken worden in tekstbox 1 beschreven en die worden in het engelse taalgebied wel samengevat als ‘tone’ (atonie van de baarmoeder), ‘tissue’ (achtergebleven weefsel), ‘trauma’ (schade aan baarmoeder of geboortekanaal) en ‘thrombin’ (stollingstoornis), samengevat als ‘de vier T’s’. Verder komen hogere risico’s op fluxus ook voor bij een eerdere fluxus, bij obesitas, bij een langdurige bevalling en bij overmatige stimulering van weeën. Ook komt fluxus vaker voor bij een aantal risicofactoren die we in de tekst hieronder bespreken.
Mogelijke oorzaken van fluxus
- Onvoldoende samentrekken van de baarmoeder: De baarmoeder kan na de geboorte van de placenta niet goed samentrekken, waardoor de bloedvaten niet goed dichtgaan.
- Resten van de placenta: Een deel van de placenta kan achterblijven in de baarmoeder, waardoor het bloeden doorgaat.
- Scheuren in vagina of baarmoedermond: Tijdens de bevalling kunnen er scheuren ontstaan die veel bloedverlies veroorzaken. Ingeknipt worden (episiotomie): Als er een knip is gezet, kan dat een bron van bloedingen zijn.
- Stollingsstoornissen: Soms heeft een zwangere vrouw een stollingsstoornis waardoor het bloed moeilijker stolt.
- Afwijkingen aan de baarmoeder: Soms kunnen afwijkingen aan de baarmoeder zelf leiden tot overmatig bloedverlies.
Risicofactoren
Er zijn een aantal risicofactoren die de kans op een fluxus vergroten. Dat zijn o.a. de pariteit (het aantal keren dat een vrouw bevallen is), het geboortegewicht van het kind, de leeftijd van de moeder, het type partus (de soort bevalling, zoals keizersnede, spontaan, kunstverlossing) en de zwangerschapsduur. In onderstaande figuren lichten we er telkens één factor uit, waarbij we meestal ook het verschil laten zien tussen de waarden voor de pariteit, d.w.z. voor ‘nulli’ (1e kinderen) en ‘multi’ (2e of latere kinderen).
Fluxus en geboortegewicht
In figuur 1 zien we de relatie tussen het fluxus percentage en het geboortegewicht van het kind verdeeld over 7 gewichtsgroepen en naar de pariteit (1e kind versus 2e of later kind).
Met name bij nulli neemt het risico op fluxus sterk toe met een toenemend geboortegewicht. Verrassend is echter dat bij eenlingen met een relatief laag geboortegewicht (vaak vroeggeboortes) de kans op fluxus hoger is wanneer het een tweede of later kind betreft. Gemiddeld over alle geboortegewichten hebben multi echter een lager risico op fluxus.
Fluxus en leeftijd van de moeder
De kans op fluxus neemt zowel bij nulli als bij multi toe met de leeftijd (Figuur F2). Bij eerste kinderen is het risico op fluxus al hoger dan gemiddeld in de groep 30-35 jarigen. Bij multi ligt het risico van 30-35 jarige moeders nog op het gemiddelde om daarna te stijgen. Op alle leeftijden van de moeder is het risico op fluxus voor nulli hoger dan voor multi. Dat hogere risico bij nulli stijgt ook sneller met de leeftijd dan bij multi.
Fluxus en zwangerschapsduur
De minste kans op fluxus treedt op bij een a terme zwangerschap, d.w.z. tussen 37 en 42 weken zwangerschapsduur (Figuur F3). Zowel bij kortere (vroeggeboorte) als langer durende (serotiene) zwangerschappen is er een verhoogde kans op fluxus. Multi hebben in de a terme en serotiene groepen een lager risico dan nulli. Mogelijk verrassend is dat er bij vroeggeboortes (vanaf 32-37 weken en eerder) een hoger risico op fluxus is bij multi dan bij nulli.
In Figuur F4 is het verschil in fluxus naar pariteit in meer detail (per week zwangerschapsduur) weergegeven. Dan blijkt dat vóór 35 weken zwangerschapsduur het risico op fluxus het hoogst is bij multi en dat vanaf 37 weken zwangerschapsduur nulli het hoogste risico lopen. Vanaf 40 weken neemt in beide groepen het risico op fluxus relatief snel toe.
Fluxus en het type partus
Het soort bevalling (het type partus) heeft ook invloed op de kans op fluxus (Figuur F5). Bij nulli is een kunstverlossing geassocieerd met het hoogste (9,1 %) risico en bij multi is het hoogste risico op fluxus (ook 9,1 %) geassocieerd met het ondergaan van een secundaire sectio. Bij spontane bevallingen en kunstverlossingen is het risico op fluxus hoger bij nulli dan bij multi. Maar zowel bij primaire en vooral bij secundaire sectio’s is het risico op fluxus hoger bij multi.
Fluxus en de plaats van de baring
De kans op fluxus is op een complexe wijze gerelateerd aan de plaats van de baring (Figuur F6). Dat heeft in de Nederlandse situatie te maken met de verschillende populaties die in de eerste en tweede lijn bevallen na risicoselectie en overdrachten van de eerste naar de tweede lijn. De verschillen zijn dus geen aanwijzing voor mogelijke verschillen in de kwaliteit van zorg.
De gepresenteerde data zijn dus geen maat voor een verschillend risico per plaats van de baring, maar geven een relatieve benchmark (nationaal gemiddelde) voor de kans op fluxus bij een baring op één van de verschillende plaatsen
De kans op fluxus is dan uiteindelijk het laagst bij een baring in de 1e lijn in het ziekenhuis en tegelijk het hoogst bij een baring in de 2e lijn in het ziekenhuis. De kans op fluxus is relatief laag ( 4%) bij baring thuis en dat geldt vooral voor multi, terwijl voor nulli die thuis baren het risico rond het landelijk gemiddelde van 6% ligt. De verschillende risico’s op fluxus liggen in het geboortecentrum ongeveer op het landelijk gemiddelde. De risico’s op fluxus zijn na alle overdrachten het hoogst in de tweede lijn in het ziekenhuis, waar rond 80% van alle baringen uiteindelijk plaats vinden.
Bij een nadere beschouwing van de langer jarige trends in het risico op fluxus in de eerste lijn valt op dat er in de eerste lijn met de jaren een geleidelijk stijging in het fluxus percentage is te zien. Het totale percentage fluxus voor alle bevallingen bleef in die periode schommelen rond de 6%. De stijging is vooral te zien in het geboortecentrum en bij thuisbevallingen (Figuur F7 en F8).
Dit roept de vraag op of deze stijging veroorzaakt kan zijn door een verbetering in de registratie en/of het uniformeren van de meting van fluxus, of andere oorzaken heeft, maar dit vereist nader onderzoek.
Fluxus bij tweelingen
De kans op fluxus is bij tweelingen (Figuur F9) sterk verhoogd tot rond 17% bij nulli en 12% bij multi. Het sterkst is de kans op fluxus verhoogd bij kunstverlossingen tot rond 25% bij nulli en 14% bij multi en bij secundaire sectio’s (18% bij nulli en 16% bij multi). Er is een iets lager risico dan gemiddeld bij primaire sectio’s (rond 13% voor nulli en multi).
Peter Achterberg is een onafhankelijk adviseur en onderzoeker op het gebied van publieke en perinatale gezondheid. Na een lange carrière bij het RIVM, waar hij zich richtte op nationale en internationale gezondheidsmonitoring, perinatale sterfte en zorgkwaliteit, blijft hij als adviseur betrokken bij organisaties die werken aan gezondheid en geboortezorg. Hij is lid van twee ZonMw-commissies die perinataal onderzoek coördineren en financieren, onder andere met behulp van Big Data. Daarnaast heeft hij een actieve rol gespeeld in de ontwikkeling van perinatale audits en internationale vergelijkingen van perinatale sterfte. Als voormalig voorzitter van een WHO-expertgroep en deelnemer aan diverse EU-projecten over gezondheidsinformatie, heeft hij een brede blik op gezondheidssystemen en beleid.
Heb je vragen naar aanleiding van deze column of opmerkingen? Wil je onderwerpen aandragen voor een volgende column? Laat het weten door een mail te sturen naar: info@kennisnetgeboortezorg.nl