Evaluatie ZIG: veel werk verricht maar regionale verschillen zijn groot

3 november 2021

Op 28 oktober 2021 is de evaluatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg aangeboden aan het ministerie van VWS en het Zorginstituut Nederland.

Helder beeld over stand van zaken implementatie ZIG

In de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) uit 2016 wordt de basiszorg beschreven die elke (aanstaande) zwangere of kraamvrouw aangeboden zou moeten krijgen. In het bijbehorende implementatieplan is beschreven dat de ZIG en de implementatie ervan gemonitord en geëvalueerd moet worden. Het resultaat van deze ZIG-evaluatie is vastgelegd in dit rapport. Dit rapport biedt een meta-analyse van een groot aantal recente evaluaties van deelaspecten van de ZIG en de implementatie van de ZIG. Uit de analyse komt een helder beeld naar voren over de huidige stand van zaken rond de implementatie van de Zorgstandaard en de ervaren knelpunten die de (implementatie van de) Zorgstandaard met zich meebrengt. Het CPZ heeft de meta-analyse uitgevoerd langs de lijnen van inhoud, systematiek en implementatie van de ZIG.

Randvoorwaarden ontbreken

Uit de evaluatie blijkt dat het veld vele stappen heeft gezet en grote delen van de zorgstandaard met succes heeft geïmplementeerd. Ook is echter gebleken dat een aantal elementen van de Zorgstandaard ofwel niet te implementeren ofwel onuitvoerbaar was. De evaluaties bevestigen dat factoren van zowel binnen als buiten de geboortezorg van invloed zijn op het complexe netwerk van de integrale geboortezorg. Verschillende randvoorwaarden die nodig zijn om de ZIG te kunnen implementeren (o.a. sturingsinformatie, gegevensuitwisseling, organisatie, bekostiging) zijn vijf jaar na introductie van de ZIG nog niet op orde. Bovendien is het Nederlandse zorgsysteem niet ingericht op of faciliterend aan domeinoverstijgende integrale zorg.

De vrijblijvendheid voorbij

Ook is helder gebleken dat voor een succesvol vervolg van de implementatie de tijd van vrijblijvendheid voorbij moet zijn. Goede wil alleen is niet genoeg. Er moet een grotere rol voor toezicht en handhaving komen. Handhaving moet dan echter wél mogelijk zijn. De noodzaak van de totstandkoming van de eerdergenoemde randvoorwaarden en meetbare data blijkt evident.

Gedeelde visie nodig

Het denken over kwaliteitskaders en het gebruik van deze kaders in de praktijk heeft tot nieuwe inzichten geleid die vragen om herijking van ZIG. Vele rapporten indiceren dat alle VSV’s weliswaar een start hebben gemaakt met de implementatie van de ZIG, maar dat er eveneens sprake is van een grote variatie in de mate van implementatie. De randvoorwaarden zijn niet op orde, ook is er niet overal sprake van een gedeelde visie op zorg en vertrouwen in de samenwerking. Dit vraagt aandacht van de sector. Op diverse terreinen wordt de invulling van integrale geboortezorg en elementen uit de zorgstandaard door verschillende disciplines en partijen uiteenlopend en nog steeds vanuit het eigen perspectief en belang geïnterpreteerd, zowel op landelijk als regionaal niveau. Het is daarom nodig dat alle stakeholders in de geboortezorg over hun schaduw van eigen belangen heen stappen en gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen.

Samenvatting van de aanbevelingen

Op basis van de uitgevoerde meta-evaluatie zijn onderstaande adviezen, opgedeeld in de systematiek, de inhoud en de implementatie van de ZIG, opgesteld.
De uitkomsten van dit rapport geven richting aan de doorontwikkeling van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg en de verdere implementatie van de integrale geboortezorg, conform de kaders van de standaard. We schetsen hieronder graag de belangrijkste aanbevelingen voor de toekomst.

Systematiek van de ZIG

1. Creëer een nieuwe structuur in de ZIG met een helder onderscheid in landelijke veldnormen, landelijke geboortezorgrichtlijnen en regionale zorgpaden. De huidige ZIG is een verzameling van ambities, normen, richtlijnen en zorgpaden. Het onderscheid tussen verschillende niveaus is niet gestructureerd en niet altijd helder. De ZIG zal een landelijk kwaliteitskader moeten worden, dat beschrijft welke landelijke veldnomen nagestreefd moeten worden in de geboortezorg, maar dat niet (in alle detail) voorschrijft hoe in de regio’s deze veldnormen behaald moeten worden.
2. Zorg voor overzicht en coördinatie van de doorontwikkeling van landelijke integrale geboortezorgrichtlijnen en hanteer een flexibele systematiek. In diverse onderzoeken is aanbevolen om de ontwikkeling van landelijke geboortezorgrichtlijnen centraal te borgen en betere en snellere verbinding te leggen tussen onderzoek, zorgbeleid en praktijk.
3. Stel samenwerkingsafspraken op basis van competentie, met een heldere stem voor cliënt. Het is van belang de samenwerkingsafspraken uit de Verloskundig Indicatielijst van 2003 te moderniseren, met hierin een duidelijkere stem voor de cliënt. Met het oog op zorgverschuiving, duurzaamheid en haalbaarheid moeten competenties en benodigde faciliteiten (anders dan voorheen functie) een belangrijke rol hebben.

Inhoud van de ZIG

1. Van vorm naar doel In de ZIG moeten meerdere onderwerpen inhoudelijk aangepast worden naar aanleiding van de ontwikkelingen. We denken hierbij aan de onderwerpen: digitale gegevensuitwisseling, coördinerend zorgverlener, cliëntenparticipatie, het interprofessionele geboortezorgteam, het MDO en waardegedreven zorg. In het algemeen zal in de ZIG de focus verlegd moeten worden van vorm naar beoogde doelen.
2. Expliciteer de zorgvisie op integrale geboortezorg Het blijkt dat de ontwikkeling van integrale samenwerking vooral begint bij de wil om vanuit het integrale perspectief de beste zorg te bieden aan moeder, kind en gezin. Een gezamenlijke zorgvisie is daarvoor het fundament. Het is daarvoor belangrijk dat verder geëxpliciteerd wordt wat onder integrale geboortezorg verstaan wordt in de ZIG en dat daarnaar gehandeld wordt in het veld, op landelijk, regionaal en individueel niveau.
3. Laat de stem van de client nog luider meeklinken 0ndanks het feit dat op het gebied van ‘samen beslissen’ en ‘cliëntparticipatie’ grote stappen zijn gemaakt, zijn er nog veel stappen te maken zowel in de spreekkamer, op regionaal als landelijk niveau. Er zijn nog te veel VSV’s die worstelen met de dwingende vormen van een adviesraad die de huidige ZIG voorschrijft als het gaat om clientenparticipatie. De evaluatie maakt duidelijk dat dat een formulering over het doel van cliëntenparticipatie in VSV-beleid leidend moet zijn en niet de vorm waarin dit doel bereikt moet worden. Van belang is dat de cliënte in haar gehele zorgtraject eenduidige voorlichting op maat ontvangt. Zo zal het individueel geboortezorgplan niet alleen over de bevalling moeten gaan, maar het gehele zorgtraject van (aanstaande) zwangerschap, bevalling en kraamperiode bestrijken. VSV’s kunnen ook vaker gezamenlijke, eenduidige voorlichting geven en monitoren wat daarbij de ervaringen van de client zijn met de zorg die zij heeft ontvangen zijn.
4. Preconceptiezorg: maak helder wie welke verantwoordelijkheid heeft om te verwijzen voor preconceptiezorg. De ZIG is gericht op zorgverleners in de geboortezorg. In de ZIG staat dat VSV’s een preconceptieconsult moeten aanbieden. Echter, om de toekomstige zwangeren te bereiken zijn zorgverleners in de geboortezorg afhankelijk van derden. Goede domeinoverstijgende samenwerkingsafspraken zijn nodig die voor een deel verankerd zullen moeten worden in de ZIG.
5. Verbinding medisch -sociaal domein moet verder versterkt en geborgd worden. Uit de evaluatie blijkt dat de aansluiting tussen medisch- en sociaal domein voor zwangeren in sociaal kwetsbare situaties nog niet op orde is. Voor een zo goed mogelijke zwangerschapsuitkomst en zo laag mogelijke vermijdbare perinatale mortaliteit is verbinding van de geboortezorg met de JGZ en het sociaal domein essentieel. Het streven is om de (aanstaande) zwangeren in kwetsbare situaties eerder te signaleren en te voorzien van de juiste zorg en/of begeleiding o.a. door de JGZ. Expliciteer in de ZIG de inspanningsverplichting om zowel met het sociaal domein als de JGZ samen te werken.

Implementatie van de ZIG

1. De vrijblijvendheid voorbij. Het is zaak door te pakken met de implementatie van de ZIG want de vrijblijvendheid is voorbij. Goede wil alleen is echter niet genoeg. Er moet daarom ook doorgepakt worden op zaken die essentieel zijn voor de implementatie van de ZIG. Er moet een grotere rol voor toezicht en handhaving komen. Handhaving moet dan echter wél mogelijk zijn. De noodzaak van de totstandkoming van de eerdergenoemde randvoorwaarden en meetbare data blijkt evident.
2. Professionalisering geboortezorgnetwerken is nodig. Uit de evaluaties blijkt dat de ontwikkeling en professionalisering van VSV’s sterk achterblijft bij de oorspronkelijke planning. Inzet op professionalisering van de VSV’s is nodig: adequate, gestructureerde ondersteuning van VSV’s in hun ontwikkeling naar professionele, effectieve geboortezorgnetwerken. Om te kunnen professionaliseren zijn er randvoorwaarden, zowel financieel als bijvoorbeeld op het gebied van organisatie en zorgvisie, die nog niet op orde zijn. Realisatie van deze randvoorwaarden vraagt aandacht.
3. Randvoorwaarden als ICT-systemen, financiën en mankracht moeten op orde worden gemaakt: met goede wil alleen is de ZIG niet te implementeren. Er is inzet op randvoorwaarden nodig: passende bekostiging, digitalisering, gegevensuitwisseling, mankracht, sturingsinformatie. Ook zijn systemen en randvoorwaarden in de zorg nog niet afdoende lijn- en domeinoverstijgend en integraal georganiseerd voor integrale geboortezorg. Dit zijn fundamentele knelpunten die de volledige implementatie van de ZIG hinderen. Verwachtingen t.a.v. snelheid en haalbaarheid van volledige implementatie van de ZIG en doorontwikkeling van de ZIG moeten hierop aansluiten.
4. Maak binnen het geboortezorg kwaliteitsbeleid duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Het kwaliteitsbeleid in de sector moet versterkt worden door met elkaar af te spreken wat op landelijke tafels ligt, wat op regionale tafels en wat bij de individuele zorgverlener.
5. Leren en verbeteren: monitoring en leren van elkaar. Voor leren en verbeteren is transparantie en normering en benchmark nodig. Op dit moment is op geen enkele fase de dataflow voor kwaliteitsverbetering in de geboortezorg en doorontwikkeling van de ZIG echt op orde. Een van de gevolge hiervan is dat een impactanalyse van de ZIG daardoor niet mogelijk is geweest. Er moet sterker ingestoken worden op meer standaardisering en normering met ruimte voor couleur locale, zodat in het veld van elkaar geleerd kan worden. Daarnaast is inzet op snelle ontwikkeling van sturingsinformatie op landelijk en regionaal niveau cruciaal. Het gaat dan om sturingsinformatie die breder is dan de set uitkomstindicatoren voor ZiN. Daarbij valt te denken aan cliëntenervaringen, procesindicatoren, maar ook capaciteit etc., maar ook over managementinformatie
6. Bewaak de kwaliteit en veiligheid van de acute geboortezorg. Acute geboortezorg moet 24/7 bereikbaar en beschikbaar blijven. Vanuit de landelijke politiek komen ontwikkelingen op de geboortezorg af met betrekking tot de acute zorg. Van belang is dat de beschikbaarheid en bereikbaarheid voor veilige zorg geborgd moeten worden. Bij herinrichting van het (acute) zorglandschap, waarbinnen ook de geboortezorg, moet oog zijn voor de cascade effecten en de arbeidsmarktdynamiek.
7. Bevorder en bewaak de haalbaarheid van de implementatie van de ZIG. Uit de evaluatie blijkt dat in de ZIG meerdere activiteiten beschreven staan die niet altijd goed uitvoerbaar blijken voor zorgverleners. Redenen hiervoor zijn wet- en regelgeving, onduidelijkheid over de elementen zelf hoe de in- en uitvoering van de ZIG-elementen bekostigd moeten worden en afhankelijkheid van derden en het ontbreken van zicht op en het op orde zijn van randvoorwaarden. Het is belangrijk dat bij herijking van de ZIG voldoende oog is voor de uitvoerbaarheid van alle elementen.

Met vragen en opmerkingen kun je terecht bij Jolijn Betlem, bereikbaar via jolijnbetlem@collegepz.nl.