Vier mogelijkheden voor declaratie zorgverschuiving voor eerste lijn

Hieronder vind je vier mogelijkheden voor declaratie van zorgverschuiving voor de eerste lijn binnen de geboortezorg. Met elkaar bespreek je welke vorm van bekostiging het best past. Je kunt dit ook altijd bespreken met verschillende zorgverzekeraars.

1.     Het max max tarief inzetten:

Verloskundigen en kraamzorgorganisaties kunnen met de zorgverzekeraars max max tarieven afspreken. Dit betekent dat de maximumtarieven voor de prestaties (maximaal) met 10% kunnen worden verhoogd. 

2.     Toeslag Integrale Geboortezorg:

De NZa-beleidsregel eerstelijns verloskunde bevat een ‘Toeslag integrale geboortezorg’. Deze toeslag biedt aanvullende tariefruimte om de kwaliteit van verloskundige zorg te verbeteren, inclusief de bevordering van de samenwerking en professionalisering binnen de verloskundige keten. Aanbieders kunnen de toeslag alleen in rekening brengen als ze hierover een overeenkomst afsluiten met de zorgverzekeraar. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.

Bij een enkele verzekeraar kan deze toeslag ook voor zorginhoudelijke verschuiving worden ingezet, weliswaar onder voorwaarden. Het advies van het CPZ is om hierover contact op te nemen met de zorginkoper(s) van de betreffende zorgverzekeraar(s).

3.     Nieuw (kleinschalig) experiment:

De NZa heeft een ‘Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten’. Het doel hiervan is om zorgverleners en zorgverzekeraars ruimte te geven om tijdelijk en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties. Deze innovaties moeten gericht zijn op het verbeteren van de prijs-kwaliteitverhouding van de geboortezorg en is naar gelang zijn doelstelling beperkt tot een specifieke patiëntengroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een of meerdere zorgverzekeraars of een beperkte regio.

Deze bekostigingsvorm is alleen geschikt als er nog geen passende zorgprestatie door de NZa is vastgesteld die de lading van de nieuw te leveren zorg dekt. Het is bedoeld om – alleen als het experiment slaagt én als de betrokken brancheorganisaties het eens zijn over de zorgverschuiving in alle regio’s – het om te zetten in een regulier tarief. Verken vooral eerst met de zorgverzekeraar welke prestatie of welk tarief al beschikbaar is en wellicht bruikbaar voor de specifieke eigen plannen voor zorgverschuiving. Vaak zijn de definities van de prestaties breed geformuleerd en kunnen max-tarieven worden afgesproken die veel ruimte bieden.

Aanbieders en zorgverzekeraar(s) vragen in deze optie de innovatieve zorgprestatie samen aan bij de NZa. In de aanvraag staat beschreven hoe het experiment wordt uitgevoerd, met welke indicatoren de doelstellingen van het experiment worden gemeten en bij welke uitkomst op voorgenoemde indicatoren de doelstellingen van het experiment zijn behaald. Het experiment bestrijkt een periode van maximaal drie jaar (in totaal) en eventueel maximaal vijf jaar bij afgifte van een verlengingsbeschikking door de NZa. Het experiment dient verder beperkt te zijn tot een specifieke cliëntengroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een of meerdere ziektekostenverzekeraars of een beperkte regio.

Voorbeelden uit het verleden waarbij voor de nieuwe te leveren zorg nog geen zorgprestatie door de NZa was vastgesteld en om die reden een experiment werd gestart, zijn een passend tarief voor een Geboortecentrum en recent CTG in de eerste lijn.  

4.     Onderlinge dienstverlening:

Stel dat partijen ervoor kiezen om met een relatief kleine verschuiving (in termen van cliëntengroep en effect op inkomsten en kosten) te implementeren en een aanpassing van de bestaande tarieven is niet passend, dan kunnen zorgverleners ook kiezen om de zorg onderling te verrekenen. Dit gebeurt in de geboortezorg nog beperkt, omdat de mogelijkheid nog relatief onderbelicht en/of onbekend is. Toch is het een praktische en formele mogelijkheid.

Er is sprake van onderlinge dienstverlening als de zorg die een zorgaanbieder (onderaannemer of ook wel uitvoerende zorgaanbieder) verleent onderdeel is van de beschrijving van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren zorgprestatie. 

De uitvoerende zorgaanbieder heeft daarmee de mogelijkheid om (onderdelen van) de prestaties op het gebied van de zorg met inachtneming van de geldende tarieven, op basis van afspraken met de oorspronkelijke (of initiële) zorgverlener via onderlinge dienstverlening in rekening te brengen bij de oorspronkelijke zorgaanbieder.

Deze prestatie heeft een vrij tarief en is vormvrij: de aanvrager en uitvoerder spreken vooraf onderling af om welke zorg het gaat. Ook moeten zij vooraf afspraken maken over het tarief.

Voorbeeld 1

Het onderstaande voorbeeld is een theoretisch voorbeeld en bedoeld om na te denken over de mogelijkheden en de werking van het mechanisme van de bekostiging. De afspraken over de zorginhoud blijven uiteraard het basisgesprekspunt en de bekostiging is volgend. In het voorbeeld is gewerkt met fictieve bedragen. Inhoudelijk kunnen er dus ook geen rechten aan worden ontleend. Betrek bij de uitwerking van een project ook in een vroeg stadium de zorgverzekeraar om hierover mee te denken.

Stel: in dit voorbeeld is bij een cliënt sprake van een milde indicatie voor een bevalling waarbij CTG-monitoring nodig is (we laten in het midden om welke indicatie het gaat). De gynaecologen, het ziekenhuis en (klinisch) verloskundigen willen afspreken dat de eigen eerstelijnsverloskundige de begeleiding van de bevalling doet (in poliklinische setting) en dat de CTG-monitoring door de gynaecoloog wordt gedaan.

Schematisch ziet dit er als volgt uit:

Rekenvoorbeeld

Huidige situatie:

De overdracht van de verloskundige is durante partu

Huidige situatie:

Beoogde situatie:                            

Beoogde situatie:

In dit geval kiezen de verloskundige en gynaecoloog ervoor om onderling de kosten te verrekenen. Met elkaar spreken zij een gemiddelde vergoeding af per cliënt waarbij de verloskundige de baring begeleidt in plaats van de gynaecoloog. De verloskundige stuurt een factuur (conform de overeenkomst die ziekenhuis en verloskundige hiervoor hebben afgesloten) voor haar geleverde zorgprestatie.