De Verplichtingen
De belangrijkste verplichtingen zijn:
- Systeem voor veilig melden van incidenten
- Controleren functioneren zorgverlener voor indiensttreding
- Meldplicht bij Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd: zie ook
- Extra informatieplicht voor cliënten
- Hebben van een klachtenfunctionaris
- Aansluiting bij erkende geschilleninstantie
- Overeenkomsten met zorgverleners die voor je werken
Voor meer informatie: zie website Rijksoverheid
Incidentenmeldingen
De PDCA-cyclus kan ook gebruikt worden om van incidenten te kunnen leren. Hierbij is het van belang dat alle incidenten en bijna-incidenten worden gemeld. Hier vind je informatie wanneer een melding gedaan moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Helaas wordt dit nog vaak als een administratieve handeling gezien die als lastig en overbodig wordt ervaren. Na een (verplichte) melding onderzoekt het VSV het incident volgens een bepaalde methodiek. Dit geeft inzicht in o.a. basisoorzaken van incidenten, waardoor een verbeterplan opgesteld kan worden, dat naar de Inspectie wordt toegestuurd. Door de resultaten van het onderzoek en het verbeterplan te bespreken in een perinatale audit of MIO, kan het incident gebruikt worden om met elkaar van te leren.
Meer informatie:
- Veilig Incidenten melden
- Wanneer melden bij de IGJ?
- Kan bespreking in de perinalate audit de calamiteitmelding vervangen?
- Voorbeeld van een meldingsformulier
Vanuit het kwaliteitsmanagementsysteem kunnen trends gesignaleerd worden, die vervolgens input leveren voor een diepgaande incidentanalyse wat kan bijdragen aan het verbeteren van de zorg. Zorg ervoor dat er binnen je VSV iemand verantwoordelijk gesteld wordt om een database bij te houden met de basisoorzaken die regelmatig voorkomen. Hier kunnen gericht verbeteracties op worden ingezet. Vervolgens maken nieuwe analyses inzichtelijk of dergelijke incidenten ook minder voorkomen.
Voor meer informatie: zie website van Patient safety company
Safety 2
Safety 2 kent een positieve benadering van veiligheid: veiligheid vanuit een positieve benadering onderzocht in haar AANwezigheid in plaats van onderzoek uitsluitend naar fouten en dus AFwezigheid van veiligheid. Dat wat dagelijks goed gaat wordt zichtbaar gemaakt en verbeterd; daarvan wordt geleerd en dit wordt verder ondersteund en verspreid. Safety II gaat uit van het feit dat het dankzij de professionaliteit en het teamwork van de zorgverleners in de meeste gevallen goed gaat. Het is dan ook goed om daarop voort te bouwen en te evalueren waarom het goed ging. Er ontstaat dan inzicht van de verschillende professionals en van de cliënt in elkaars perspectief, kennis en vaardigheden. Dit inzicht en steeds beter op elkaar ingespeeld raken zal tot nog meer verbetering van zorg en onderling vertrouwen kunnen leiden
Safety 2 is een manier van denken in veiligheid waarbij de dagelijkse praktijk vertrekpunt is van analyse. De traditionele technieken van analyse zijn vaak gericht op het opvolgen van richtlijnen en protocollen. De basis van Safety 2is dat je geen veiligheid kan managen als je niet weet hoe de dingen in de dagelijkse praktijk verlopen. Bij Safety-II gaat het ook om wat in de praktijk goed (of in ieder geval niet fout) gaat. Geboortezorg is teamwork. Eén hapering kan een onvermoed risico vormen. Daarom doen steeds meer ziekenhuizen een debriefing na elke bevalling en/of na iedere overdracht. Het team bespreekt hoe de samenwerking en communicatie verliepen en wat de volgende keer nóg beter kan. Professionals waarderen vooral de positieve focus in de debriefing, waar soms ook de kersverse ouders bij betrokken worden.
Zie filmpje “Wat is Safety II” voor meer informatie over Safety II of de website van ZonMw of Medirisk of lees een Praktijk verhaal Team bijeenkomsten kijken vanuit een positieve benadering
Zie ook de SWING-studie: Samen naar Waardegedreven INtegrale Geboortezorg.
Procedure Veilig Incident Melden (VIM)
Iedere zorgaanbieder dient een werkbare, schriftelijke, interne procedure te hebben, waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe wordt omgegaan met signalen van incidenten en hoe deze worden geregistreerd, geanalyseerd en opgevolgd. Bij een VIM-procedure staat het gezamenlijk signaleren, het leren van onbedoelde fouten, het opsporen van risico’s voor patiënt of zorgverlener en voorkomen van vermijdbare schade tijdens de zorgverlening op de voorgrond. Verschillende beroepsorganisaties hebben op hun website informatie over het opzetten van een VIM procedure beschikbaar. Zie bijvoorbeeld KNOV , NHG, of NVOG.
Omgaan met klachten
Elke zorgaanbieder dient een klachtenfunctionaris te hebben en aangesloten te zijn bij een erkende geschilleninstantie. De klachtenfunctionaris kan bemiddelen om een oplossing te vinden waar iedereen tevreden over is. Ook kan hij de cliënt informeren over de verschillende mogelijkheden om een klacht in te dienen. Indien een klacht geen uitkomst biedt, moet cliënten een geschil kunnen voorleggen aan een onafhankelijke geschilleninstantie in de zorg.
Verschillende beroepsorganisaties hebben op hun website informatie over h(et opzetten van) een klachten procedure beschikbaar. Zie bijvoorbeeld KNOV , NHG, of NVOG.