Vroegsignalering en interventies

Landelijke zorgpaden

Landelijk zijn een aantal zorgpaden ontwikkeld, die in de lokale coalities gebruikt kunnen worden:  

Zorpadentool Pharos Kansrijke Start, na screening van de risico’s in de psychosociale situatie van een zwangere ondersteunen de digitale zorgpaden om de benodigde ondersteuning die eventueel nodig is, snel en gericht te kunnen vinden in de gemeente en direct acties in gang te zetten. Het is bedoeld voor geboortezorgprofessionals in de eerste, tweede en derde lijn.

Klantroutes Kansrijke Start zijn een middel om te zorgen dat (aanstaande) ouders op het juiste moment de ondersteuning krijgen. De klantroutes kunnen helpen om in de regio een sociale kaart op te stellen: welke zorgverleners, vanuit welke organisatie kan ik hoe bereiken als ik deze bepaalde interventie wil aanbieden aan mijn cliënt. Er is een interactieve tool en een overzicht beschikbaar  

Het Zorgpad Rookvrije Start bevat digitale zorgpaden die behulpzaam kunnen zijn bij de begeleiding van (aanstaande) ouders bij het stoppen met roken.  

Regionale zorgpaden

Een aantal VSV’s hebben hun regionale zorgpaden kwetsbare zwangeren beschikbaar gesteld. Zie onderstaande voorbeelden.  

• Kans voor de Veenkoloniën
• VSV Amsterdam Noord
• IGO Hoorn
• Groningen
• VSV Twente
• VSV Arnhem
• Smallingerland 
• Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland 
• Haagse Aanpak Perinatale Gezondheid  

Doel 

Met inzicht in perinatale uitkomsten en de algemene gezondheid van de populatie draagvlak creëren binnen het VSV om het onderwerp ‘kwetsbare zwangeren’ samen op te pakken. 

Maak beginsituatie helder 

Bespreek binnen het VSV op welke perinatale ziekten uw VSV afwijkt van het landelijk gemiddelde. Middels de data uit Perined zult u niet alle kwetsbare zwangeren kunnen definiëren. Aan de ongelijke verdeling van perinatale gezondheid liggen medische, maar ook niet-medische factoren ten grondslag. Deze hebben vaak een oorsprong in leefstijl, leefomstandigheden, sociaaleconomische positie, het al dan niet wonen in een achterstandswijk en psychosociale problematiek onder gunstige perinatale gezondheid.  Stap 3 beschrijft hoe de data uitgebreid kan worden met deze niet-medische factoren. 

De werkgroep onderschrijft het belang van het gebruik van één VSV-breed gedragen screeningsinstrument. Het maken van een keuze uit de bestaande screeningsinstrumenten is een taak van het VSV.  Mogelijke opties zijn: Alpha NL, Mind2Care en R4U. 

Welke cijfers kunt u zelf in kaart brengen? 1. Gegevens over zwangerschapsuitkomsten. De volgende gegevens kunt u in Perined Insight, op VSV-niveau vinden (zie voor een stapsgewijze instructie bijlage 1 in de pdf p. 32)  

De vier belangrijkste oorzaken van perinatale ziekten zijn: 

• Prematuur (geboorte < 37 weken) 
• Apgar, 7 (na 5 minutren) 
• Small for Gestational Age (SGA) – laag geboortegewicht onder 10e percentiel 
• Congenitale afwijkingen 

Ongeveer 85 % van de perinatale st

Doel 

Bij elkaar brengen van de juiste disciplines met bijbehorende expertise: alle medewerkers binnen de geboortezorg verbinden met gemeente (GGD). 

Breidt de basiswerkgroep uit met de volgende disciplines: 

• Jeugdgezondheidszorg (JGZ), indien deze nog niet is aangesloten bij de basiswerkgroep 
• Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) 
• Eén gemeente (indien u in meerdere gemeenten werkzaam bent), beleidsambtenaar volksgezondheid en/of wethouder. TIP: JGZ en/of GGD hebben deze contacten al, maak hier gebruik van. 
• Huisarts
• Kinderarts 

Goed om te weten 

Het opzetten van een lokaal netwerk kost tijd en inspanning. Wanneer de uitbreiding van de basiswerkgroep vorm heeft gekregen, is het makkelijker om andere partijen te betrekken die noodzakelijk zijn voor de juiste zorg bij een specifiek probleem. GGD en gemeente hebben al contacten met verschillende organisaties binnen het sociaal domein. 

Afhankelijk van het probleem en de mogelijkheden binnen het beleid van de gemeente kan de werkgroep uitgebreid worden met andere disciplines, bijvoorbeeld: 

• GGZ 
• Sociale wijkteams 
• Maatschappelijke dienstverlening 
• Wijkagent 
• Welzijnsorganisaties 
• Cliëntenorganisaties 16,17 
• Scholen i.v.m. voorlichting over seksualiteit 
• (Allochtone) vrouwen(groepen) 
• Ziekenhuis breed: maatschappelijk werk, psychologen 

Voor meer informatie betreffende de verschillende disciplines zie bijlage 3 en 4 in de pdf  (p 49-51) 

Doel 

De juiste data verzamelen als startpunt voor een dialoog met de gemeente. 

Profiel als startpunt voor dialoog 

Het onderzoek van Vos et al. naar gezondheidsverschillen op wijkniveau laat zien dat het gebruik van gegevens uit meerdere bronnen extra informatie oplevert over perinatale gezondheidsverschillen. Dit pleit voor (intensievere) afstemming en gebruik van data uit verschillende domeinen om zo de kennis omtrent perinatale gezondheidsverschillen aan te scherpen. Dit draagt bij aan het creëren van gemeentelijk draagvlak en het agenderen van mogelijke oplossingen bij zorgverleners, bestuurders en beleidsmakers. Een profiel samenstellen is geen doel op zich, het is vooral een startpunt voor een dialoog met de gemeente en andere lokale partijen. 

Waarstaatjegemeente.nl 

Op waarstaatjegemeente.nl kunt u de gegevens van de algemene bevolking op wijk- of gemeenteniveau vinden (zie de instructie in bijlage 2 in de pdf p.36), zoals: 

• % mensen met een lage SES 
• % mensen met diabetes type 2  
• % mensen met psychische problematiek
• % rokers 
• % overgewicht 
• % tienermoeders 
• % laaggeletterdheid  
• % kinderen in een uitkeringsgezin  
• % niet-westerse allochtonen 

Wie kan een ondersteunende rol spelen?

Doel 

Verdiep je in de gemeente en haar aanpak, sluit aan op het gezondheidsbeleid. 

Belang lokaal netwerk 

De gemeente is een essentiële partner om de zorg aan kwetsbare zwangeren te kunnen verbeteren. Ze heeft vaak zicht op relevante problematiek binnen haar gemeente en beschikt over middelen voor preventie. Gemeenten hebben veel taken, waaronder preventie en het tegengaan van gezondheidsverschillen. 

De gemeente voert regie over het opstellen van het gezondheidsbeleid en de uitvoering hiervan. Hierbij gaat het niet alleen over de inhoud, maar ook om het proces. We onderscheiden twee soorten regie: 

• Interne regie gericht op het maken en evalueren van gezondheidsbeleid. De gemeente stuurt daarbij zoveel mogelijk aan op bijdragen van verschillende gemeentelijke beleidsterreinen. 
• Externe regie gericht op de bijdragen van partners die advies leveren, het beleid vertalen naar concrete activiteiten en deze uitvoeren. De gemeente zorgt voor afstemming tussen betrokken partijen en stuurt op hun bijdragen. 

Hoe gemeenten de bovenstaande algemene principes praktisch vormgeven verschilt sterk. Om die reden is het aan te bevelen om de (grootste) gemeente in de VSV regio al vroeg te benaderen. Er zijn twee manieren om contact te leggen met de (verschillende) gemeente(n). Indien u met meerdere gemeenten verbonden bent, kunt u eerst met één gemeente contact zoeken. Dit hoeft niet altijd de grootste te zijn, maar de gemeente waar het makkelijkst contact mee te leggen is. 

Optie twee is om dit via JGZ en/of GGD te doen. Zij zijn een goede partner om mee op te trekken naar de gemeente en weten vaak welke route er bewandeld kan of moet worden. Zie de website van VNG voor een overzicht van gemeentelijke samenwerking. ROS-en kunnen hierbij ook ondersteunen.  

Probeer de perinatale gezondheidsverschillen te koppelen aan determinanten voor gezondheid die binnen een wijk aanwezig zijn en gebruik hierbij ook de gegevens die u verzameld heeft bij stap 3. Kijk welke determinanten van Waarstaatjegemeente.nl en Kinderen in Tel van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de zwangerschap. 

Doel 

Organiseer een dialoog met de gemeente om op zoek te gaan naar raakvlakken voor samenwerking. 

Informeer de gemeente in een vroeg stadium over het organiseren van een lokaal netwerk (terug te vinden in stap 2) en betrek hen bij visie, beleid en meedenken over activiteiten. De gemeente is ook goed op de hoogte welke activiteiten reeds zijn ingezet om de gezondheid van de inwoners te verhogen. Zo kunt u aanhaken bij wat er al bestaat, dit vergroot de kans op medewerking vanuit de gemeente. Zorg dat je elkaar begrijpt en stem goed met elkaar af zodat beide partijen dezelfde taal gaan spreken. 

Kijk wat de gemeente en het VSV elkaar kunnen bieden. Figuur 2 laat zien dat de levensloop positief beïnvloed kan worden door samenwerking tussen medische professionals en het sociale domein. Een vanaf de conceptie gezond verlopende zwangerschap bepaalt mede de gezondheid van het kind bij de geboorte en later in het leven. Dit zal resulteren in gezondere kinderen en een gezondere volgende generatie.  

De aanbeveling uit het rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg kan een mooi startpunt vormen voor het gesprek over wat de gemeente en het VSV elkaar kunnen bieden: 

“Voor een optimale zorg voor kwetsbare zwangeren is samenwerking tussen zorgverleners en gemeentelijke diensten voor maatschappelijke zorg onmisbaar. De inspectie verzoekt gemeenten te komen tot afstemming, waardoor de samenwerking tussen verloskundige zorg en maatschappelijke ondersteuning lokaal en regionaal geregeld kan worden”. 

Tips om mee te nemen: 

• De gemeente spreekt vaak over probleem/risico gezinnen (en niet over zwangerschapsuitkomsten). 
• Begrijp dat een beleidsmedewerker tijd nodig heeft voordat hij/zij iets kan regelen, de gemeente heeft een aanzienlijk organogram met meerdere lagen. 
• Vraag de gemeente of en op welke wijze zij een regierol kunnen invullen. 

Binnen de gemeenten zijn beleidsambtenaren en/of de wethouder de meest aangewezen personen om contact mee te zoeken. Het hangt af van de fase waarin je verkeert wie het meeste kan betekenen: zit je nog in de oriëntatiefase dan is een beleidsambtenaar waarschijnlijk de eerst aangewezene. Deze persoon werkt vaak langer op dat beleidsterrein dan de wethouder die iedere vier jaar kan wisselen. 

Moeten er besluiten genomen worden dan is de wethouder de aangewezen persoon. De beleidsambtenaar of iemand bij JGZ/GGD kan ongetwijfeld meer vertellen over welke weg het beste bewandeld kan worden. (Meer informatie over hoe de gemeente werkt: klik hier)  

Doel 

Langdurige en actieve samenwerking tussen geboortezorg en gemeente. 

Voor langdurige samenwerking is meer nodig dan het organiseren van enkele bijeenkomsten met lokale partijen. Concrete afspraken zijn nodig over inhoud en proces, ofwel over acties en verdere samenwerking. Om te borgen dat de gemaakte plannen ook uitgevoerd worden dienen er één of meerdere kartrekkers te zijn. Houdt er wel rekening mee dat pas opgebouwde relaties kwetsbaar zijn evenals de bereidheid van partijen om taken zelf op te pakken. 

Het bepalen van een breed gedragen visie, doelstelling en activiteiten voor het beleid van kwetsbare zwangeren is noodzakelijk. Voor het formuleren van een korte- en lange termijnvisie en doelstelling kunt u de gegevens verzameld bij stap 1 en 3 toepassen. Belangrijk is dat deze visie en doelstelling gedragen wordt door het gehele VSV en alle betrokken partners. Dit is een parallel proces en vindt simultaan plaats met stap 1 t/m 5. 

Afhankelijk van de gemeente en haar gezondheidsnota beslist u samen welke soort activiteiten u wilt gaan oppakken en welke andere disciplines u daarbij nodig heeft. 

Voor een overzicht van interventies met betrekking tot kinderwens en zwangerschap, zie loket gezond leven. In bijlage 5 en 6 van de pdf (p 52 t/m 61) zijn eventuele subsidie of financieringsmogelijkheden opgenomen. 

Een goed hulpmiddel voor samenwerking is de Gouden Vijfhoek, gebaseerd op het verandermodel van Knoster. In de praktijk zijn er 5 elementen die ook na langere tijd een stevige basis blijken te zijn voor een stevige verandering. Deze 5 elementen zijn visie, urgentie, plan, middelen en competenties. Voor meer info zie de website van Stichting STBN. 

Samenwerking tussen geboortezorgverleners en de gemeente is noodzakelijk om de geboortezorg en preventie beter af te stemmen op de behoefte van de lokale bevolking. Door de focus te leggen op relatief kleine gebieden (wijk of dorp) kunnen bestaande lokale netwerken en expertises optimaal worden benut. 

Het stappenplan geeft het VSV bouwstenen om een netwerk op te zetten met lokale ketenpartners, niet om activiteiten op te zetten. Het is bedoeld ter ondersteuning en zo opgezet dat het flexibel toepasbaar is afhankelijk van welke organisaties en initiatieven er zijn in de regio. 

Om dit te realiseren is de belangrijkste stap draagvlak peilen en creëren. Vervolgens kan er gebruik gemaakt worden van elkaars kennis om de samenwerking en uiteindelijk de uitvoering te verbeteren, gebruikmakend van wat er leeft in het veld. Helaas bestaan er zoals in elk proces uitdagende factoren, maar er zijn ook zeker bevorderende factoren te benoemen. Anticiperen hierop is belangrijk, daarom is er een overzicht van deze factoren terug te vinden in bijlage 7 van de pdf (p.62) 

Een volgende stap is de concrete uitvoering van plannen die voortvloeien uit deze samenwerking, zoals het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen en zorgpaden. Dit valt echter buiten bereik van deze handreiking.